Form Kuesioner Digital

ELSI-TB (Elektronik Skrining Tuberkulosis)

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Mohon membaca petunjuk berikut sebelum mengisi kuesioner agar data yang diperoleh sesuai dengan kondisi yang sebenarnya:

  1. Kuesioner ini bertujuan untuk membantu melakukan skrining atau deteksi dini Tuberkulosis (TBC) pada anggota keluarga, sehingga dapat diketahui apakah diperlukan pemeriksaan lebih lanjut oleh tenaga kesehatan.
  2. Isilah seluruh pertanyaan dengan jujur, lengkap, dan sesuai dengan kondisi anggota keluarga saat ini maupun riwayat yang ditanyakan.
  3. Bacalah setiap pertanyaan dengan saksama sebelum memberikan jawaban.
  4. Berikan tanda centang (✓) / pilih jawaban "Ya" atau "Tidak" sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
1. Identitas Responden / Anggota Keluarga
2. Daftar Pertanyaan Kuesioner (16 Soal)
Pilih Ya / Tidak
Soal No. 1
Batuk lebih dari 2 minggu
Gejala Utama TBC
Ya
Tidak
Soal No. 2
Demam
Gejala TBC
Ya
Tidak
Soal No. 3
Berkeringat malam hari tanpa beraktivitas
Gejala Khas TBC
Ya
Tidak
Soal No. 4
Sesak napas
Gejala Respiratori
Ya
Tidak
Soal No. 5
Nyeri dada
Gejala Respiratori
Ya
Tidak
Soal No. 6
Adakah benjolan dileher/ bawah rahang/ bawah telinga /ketiak
Tanda Limfadenitis TBC
Ya
Tidak
Soal No. 7
Batuk berdahak / berdarah
Gejala Spesifik TBC
Ya
Tidak
Soal No. 8
Hilang nafsu makan
Gejala Sistemik
Ya
Tidak
Soal No. 9
Mudah lelah
Gejala Sistemik
Ya
Tidak
Soal No. 10
Berat badan menurun
Gejala Sistemik Utama
Ya
Tidak
Soal No. 11
Anggota keluarga serumah ada yang sakit TBC?
Faktor Risiko Kontak Serumah
Ya
Tidak
Soal No. 12
Pernah berada satu ruangan dengan penderita TBC
Faktor Risiko Paparan Udara
Ya
Tidak
Soal No. 13
Apakah pernah menjalani pengobatan TBC sampai tuntas
Riwayat Pengobatan Tuntas
Ya
Tidak
Soal No. 14
Apakah pernah menjalani pengobatan TBC tidak tuntas
Faktor Risiko TBC Kebal Obat (MDR)
Ya
Tidak
Soal No. 15
Apakah punya riwayat penyakit DM (Kencing manis)
Faktor Komorbiditas Risiko Tinggi
Ya
Tidak
Soal No. 16
Apakah anda merokok
Faktor Risiko Paparan Paru
Ya
Tidak

Pastikan seluruh data diri dan 16 pertanyaan telah terisi dengan benar.